下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、「上記の内容で申し込む」ボタンをクリックしてください。 必須は、ご記入必須項目になります。必ずご記入してくださいます様お願い申し上げます。

ご氏名

ご氏名（カナ）

性別

男性 女性

年代

10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上

申込動機

宅配商品に興味がある 体調管理を考えている その他

牛乳またはヨーグルトのご利用状況

毎日食べている たまに食べている 普段は食べない

郵便番号

※半角数字でご記入ください

住所

電話番号

※半角数字でご記入ください

メールアドレス

※半角英数字でご記入ください

ご希望連絡時間

9:00-12:00 12:00-15:00 15:00-17:00

ご質問・ご要望

お問い合わせの際は、必ず当社のプライバシーポリシーをご一読いただき、同意のうえご利用下さい。